第一时间get全球最新科技知识与数据
下载百人牛牛客户端

扫描下载App

柳州版DRGs将在广西全区推广,难度翻番成效待证

摘要: 单个试点成功有其特殊性,全面推广须顾及地区差异。技术攻坚还需充分调动改革意愿与动力。

图片来源@视觉中国

图片来源@视觉中国

文|八点健闻,撰稿|谭卓曌,责编|季敏华

“2018年,年度统筹基金预算为10.11亿元,实际支出为8.82亿元,盈余1.29亿元。盈余部分全部奖励给定点医疗机构。” ——从2016年探索DRGs付费方式改革至今,柳州市给出了一份颇受业内专家肯定的医保控费数据。

基于改革的试点经验,4月23日,广西自治区医保局召开DRGs试点成果评估会暨全区医保支付方式改革培训会。来自14个地市的220多名医保、三级医院代表参加了此次培训。出席会议的清华大学医院管理研究院教授杨燕绥,在对柳州的DRGs试点工作评估后,充分肯定了柳州模式的可复制性。

“广西全面铺开DRGs,有底气,有经验。”自治区医保局局长王忠平的发言显示了决心。“确实不适合推广的地市,把困难提出来。” 但王忠平强调,决心足够大的话,就要向柳州学习。

下一步,广西将在全区下发具体的方案和要求,把推进DRGs付费纳入绩效管理,对积极主动的地市给予倾斜支持。一位知情人士告诉八点健闻记者,5月份,全区会启动DRGs医保支付方式改革,医保定点医院在2019年底将收集病例数据,预计明年开始付费运行。

战术:强推与兼顾

在众多专业人士看来,DRGs医保支付推广在技术上并无难点,但在现实中推行并非易事。为什么柳州的版本能落地,且能最终实现医保支付?分管医保工作的柳州市社保局副局长蓝志成讲了一个这样的故事。

真实有效的医院数据,是DRGs的基础。推动DRGs医保支付,先得完善医院病案首页数据。首页中的诊断必须有依据,能在病程、检查化验报告中获得支持。蓝志成与分管相关部门分管领导沟通后,双方达成共识,决定一起下发一份完善医院病案的文件。

但真正推进还是相当缓慢。

社保局等不及了,特殊时候就果断采取特殊做法。蓝志成花了一下午的时间自己来起草文件。之后,几乎每天下班之前,他都不厌其烦地追着医院要进度。

正是这种强势的推行,使得柳州在DRGs试点过程中,相关的办法和细则文件下发了15个,配套的规范、监管、保障政策有二十几个,建立了一套全面、系统的运行机制和政策体系。“密密麻麻地占满了电脑屏幕,但操作起来有理有据。”一位医院工作人员透露。

清华大学医院管理研究院出站博士后廖藏宜坦言,DRGs技术并不难,难在技术层面之外的规范标准体系建设和政策运行机制设计,这需要一个强有力的医保班底助推这项工作。

“柳州医保的强势,并非用行政力量强逼医院就范,而是指在坚守医保基金战略购买角色上的职责强势。”廖藏宜强调,一方面,柳州医保制定控费、规范、保质的政策,且敢于去执行,对医疗机构形成政策压力。

一位知情人士透露,以乱收费为例,医保发现蛛丝马迹之后,会先出台治理乱收费的通知,让各个医院自查,上报自查结果。有问题的医院如果不改,医保就会派人去人工核查,证实违规就重罚,有一家医院因此被拒付了上百万。

另一方面,发挥医保基金的经济杠杆作用,用协议沟通方式,反复与医院进行对话,使医院朝着DRGs改革要求的方向前进。单单就病种分组这个环节,医保这边与医院就面对面地反复协商沟通了6轮。

柳州医保也留意在规范政策下兼顾医院的合理行为,保护医院的良好运营。前不久,国家整治医保骗保欺诈,有人举报柳州的一家医院骗保,自治区医保局派人去柳州飞行检查。“医疗是非常专业的科学,表面上是违规的行为,实际并非如此。比如白内障手术,有人一个月内住了两次院,这违反了15天内再住院的政策规定,但现实中普遍存在,先做左眼,半个月内再做右眼的病例,这是正常的。”相关医院人士提到,柳州医保对于这些现象,会替医院解释。

战略:牵制与迂回

除了强势的领导班子之外,就疾病分组、相对权重等协议谈判技巧至关重要。

医院支持DRGs付费,改革才能顺畅。但并非所有的院长都愿意去改。一方面,院长不愿被一个强势的医保方管理,对医院提出规范诊疗等要求。另一方面,改革势必会动了某些既得利益者的“奶酪”。

一位柳州市医保人员回忆,在推单病种医保支付改革的时候,其中的几个病种与市里面三家三甲医院谈妥了。但没多久,就有一家医院反悔。第二次再邀请院长过来谈,“听着办公室拍桌子的声音,就知道又谈崩了。”

蓝志成的态度很坚决——不愿意谈判的医院就不谈。他坚信医保基金可以撬动医院改革。“市里还有水平相当的其它医院,它们按照DRGs付费之后,收费合理化,患者多起来,医保还有结余,医院收入提高。势必倒逼这些医院主动过来谈。” 

果不其然,在DRGs试行了两三个月以后,一些不愿谈判的院长看到了结余效果,纷纷改变了主意。

“柳州的特点在于,它是以市人民医院和工人医院为双寡头竞争的地市,两家医院实力相当。”廖藏宜认为,正是这种竞争关系助推DRGs在医院的运行。“比如说,工人医院不玩了,医保可以带着人民医院玩,那工人医院经过观摩期,还是会追上来要一起玩。”

“柳州还有八个三级医院,在后面威胁这两家‘巨头’医院。如果这两家的医疗服务水平降下来,后面的医院就会赶上了,所以他们自己会努力推动医保支付方式改革。”一位医保人士补充。

对比小医院和大医院的支付标准,则是另一个谈判技巧。比如,有些疾病小医院花7000元就能搞定,但大医院花了2万。面对这种情况,蓝志成先和小医院谈妥支付价格后,再让大医院重算成本。“把临床路径、诊断方法摆在那,让大医院把用的药物、耗材一项一项地和小医院的进行对比。得讲出理由,为什么这个病就花了2万。” 

能不能在广西全区大面积推广?

柳州试点经验取得了成效,接下来,DRGs付费改革将推向整个广西自治区。

有人担心,柳州DRGs试点的成功有其特殊性。首先,柳州在广西算经济发达地区,医疗资源比较充足。在2018年由艾力彼发布的《中国医院竞争力大会》的“顶级医院100强”名单中,柳州有四家三甲医院上榜,医院间的竞争,有利于医保推行DRGs,削弱医院的强势地位。其次,柳州市二十年前建成的医保团队,一直以“敢做事,敢突破” 著称,由此可以突破医疗领域盘根错节的利益深水区,其它地区的医保部门是否可以强势推进,尚待观望。

广西自治区医保中心的一位人士告诉八点健闻,需要协调的方面有很多,难度肯定远远大于一个城市的试点,很多具体的问题要在推进过程才会暴露。

廖藏宜考察过不少城市的DRGs实践成果,他发现目前还没有一个省份全面推行DRGs付费改革,其难度在于各个地区差异太大。一方面是经济发展、医保资金储备有差异,推行的动力各异。

“当地医保资金富余,足够用于预算分配,这个地区是没有动力去推行DRGs付费改革的。”一位医保科主任告诉八点健闻,“作为省会,前几年,南宁市的医保基金压力不大,如今紧张起来,才开始医保支付方式改革。”

从全区范围来看,目前广西的“家底”还算丰富,但并不意味着就能“吃空家底”。

另一方面,开展DRGs管理需要许多前置条件,比如,规范的病案首页、医疗过程和药品耗材的编码等。早在2005年,柳州市就请协和医院病案室主任刘爱民对医院做过相关病案、编码的规范化培训,奠定了较好的基础。但各个地方起步不同,单就规范病例这一项,一位县级医保科人员提到,能看到满目疮痍的病历信息,比如病案首页信息不完整,主要诊断与手术操作不对应等等。

而一些欠发达地区的医院医保科人员反映,对于他们而言,是首次接触DRGs这种付费方式,暂时还处于学习阶段。就规范病案这第一步还没开始。哪怕是在省会城市南宁,相关人员称,该市卫健委才刚下发文件,调查各个医院的病案书写情况。

各地市编码人员的匮乏也是问题核心。“目前,有些地市的二级、一级医院并没有编码员。如果要改革,他们可能是临时把一些护士或退休医生叫过来,充当编码员。实际上,编码是一个有含金量的活,需要系统的培训。”一位业内专家表示。

另一位专家对八点健闻表示,柳州试点的成效还有待观察,很多层次的问题还没有触及。

此外,各地区DRGs信息系统平台建设还不完善。柳州早在2011年就上了智能审核系统,2015年就做到了智能审核的“事前提醒-事中控制-事后追溯”全过程监管,能对接医院的医保办和医生工作站,如果发现医生在诊疗中缺乏临床路径(简单来说,就是不按规范手段诊疗),系统会不允通过。这就保证了上传数据的真实性。

但那些没有监控平台的医院,上传数据就可能掺杂水分,导致基础数据不真实,影响分组结果的有效性,不利于DRGs最终的落地。

菜篮子里先放好柴米油盐,各地各取所需

纵然各地区有差异,可能面临种种困难,但改革势在必行。会议期间,杨燕绥算了一笔账。

“职工医疗保险是按个人工资的8%来缴纳,个人缴纳2%,单位缴纳6%。其中,单位缴纳的70%进入统筹基金,其余全部划入个人账户。计算下来,统筹基金只有4.2%。再减去过度医疗和欺诈骗保部分,医保基金真正用于老百姓看病的还剩多少?”

这笔账,老医保们都心知肚明。尤其是在人口老龄化加剧,医疗支付费用增加的现状下,医保控费压力增加。这些形势倒逼医保支付方式改革,柳州无疑是迈出了第一步,其他地级市也会迈出这一步。

“目前,各统筹地区基本没有医保基金收不抵支的情况。”在上述广西医保中心人士看来,DRGs改革不仅为了控费,还在于提升医院的自我管理意识,规范医生服务行为。但也有不少地市的医保人员认为,控费仍是关键,地方压力还是“有点大”。

至于接下来该如何在全区推行。廖藏宜认为,自治区医保局先制定好大框架,先在“菜篮子”里备全“盛宴”需要的柴米油盐——统一的疾病分类、诊断和操作,药品、耗材编码,病案首页,成本核算,分组规则,支付和管理政策等。

医保统筹城市只需要规范地提供基础数据,根据各个城市不同经济条件、医疗服务水平、基金管理状况等,形成本地化的DRGs分组。比如,柳州市现在的组数是1007组,南宁可能有更多的组数,北海可能是800组。在不偏离自治区医保局定好的大框架下,可以有“桂林米粉”,也可以有“柳州螺蛳粉”。(本文首发百人牛牛)

更多精彩内容,关注百人牛牛微信号(ID:taimeiti),或者下载百人牛牛App

本文系作者 八点健闻 授权百人牛牛发表,并经百人牛牛编辑,转载请注明出处、作者和本文链接
分享到:

第一时间获取TMT行业新鲜资讯和大发牛牛商业分析,请在微信公众账号中搜索「百人牛牛」或者「taimeiti」,或用手机扫描左方二维码,即可获得百人牛牛每日精华内容推送和最优搜索体验,并参与编辑活动。

八点健闻
八点健闻

看得懂的健康专业新闻

评论(0

Oh! no

您是否确认要删除该条评论吗?

分享到微信朋友圈